市医疗保障局2020年工作总结及2021年工作思路

 

医疗保障工作事关人民群众健康福祉，是维护社会稳定的重要压舱石。X市医疗保障局于X年X月X日正式挂牌成立，标志着X市医疗保障事业发展翻开了新篇章。在改革创新的新起点上，全系统切实增强责任感、使命感，以人民健康为中心，凝心聚力，干事创业，全方位推动医疗保障事业高质量发展。

一、医保部门组建以来工作情况

（一）实现城乡居民医疗保险并轨整合

根据X市《市政府关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》，结合X市政府工作安排及市机构编制委员会《关于整合市职工医疗保险基金管理中心和市农村新型合作医疗管理委员会办公室的通知》要求，X年X月起，原市卫生和计划生育委员会下属的市农村新型合作医疗管理委员会办公室成建制划入市医保中心。城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并为城乡居民基本医疗保险，X年起，实现筹资标准统一，经过X年的过渡，待遇水平、医保目录逐步统一，X年X月，市政府出台了《X市居民基本医疗保险实施细则（试行）》，标志着从X年起，城乡居民医疗保险真正实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六个统一”。

（二）基本医疗保险实现X市级统筹

根据X市政府全面推进市级统筹工作要求，我市全面梳理，主动对接，从2020年X月X日起实行基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。深入实施全民参保计划。切实加大征缴工作力度，全面推进医保征缴方式改革，协助税务部门做好征缴职能划转，推出小黄机、微信、代扣代缴、银行柜面等非现金征缴方式；切实加大医保征缴目标责任考核，政府常务会议专题研究居民医保征缴工作，市政府组织召开动员会、推进会，明确工作目标，压实工作责任；针对新冠疫情，与市税务局就居民医保征缴工作情况进行全面调查，结合疫情实际情况，在X政务网站等媒体发出《关于2020年度城乡居民补缴通知》，努力扩大参保覆盖面。截止2020年X月底共参保X万人，其中职工医保、居民医保参保分别为X万人、X万人，今年以来新增参保对象X人，参保率达X%。

（三）医疗保险、生育保险合并实施

遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，2020年X月起，按照X统一部署，医疗保险、生育保险合并实施，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。截止目前X万人的职工医疗保险参保人数中，生育保险参保人数达X万人。

（四）稳步提高医疗保障水平

全面落实市级统筹各项待遇政策，确保参保对象合法权益。提高门诊统筹最高限额、实施居民“两病”门诊待遇、基本医疗保险各段落报销比例稳步提高、大病保险起付线降低、报销比例提高、取消外转个人负担比例、将无转院备案手续的费用纳入异地就医报销范围。2020年X-X月，城乡居民医疗保险参保人员中X万人次享受医疗保险待遇，职工医疗保险参保人员中有X万人次享受医疗保险待遇。职工医保、居民医保住院医疗费用政策范围内报销比例分别达到X%、X%。

（五）积极推进长期照护保险和个人账户购买商业补充险

为积极应对人口老龄化，促进“医养融合”新型养老服务模式的发展，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系。我市长期照护保险于X年X月起正式实施，严格按照X市照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”要求实施，规范受理、评定、服务、稽核等工作流程，确保照护保险工作顺利开展，定点服务机构管理规范。切实加大照护保险宣传工作，提升广大群众的知晓度和参与度，2020年以来，累计受理失能、失智待遇申请X人，已上门评定X人，待评X人，目前已有X人享受居家补贴待遇，X人享受居家服务待遇，X-X月共有X家单位申请纳入照护保险定点单位，经审核验收，其中X家居家服务企业，X家照护服务机构纳入照护保险定点范围，让参保对象享受到了专业的照护服务，切实提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。严格按照X市的“七统一”相关要求，扎实推进职工医保个人帐户商业补充保险工作。目前，人保财险、阳光财险、东吴人寿、太平人寿已经全面推进业务开展，全市已有X人参保。

（六）扎实开展医保公共服务能力建设和专项治理

一是优化经办服务。为加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，实现医保经办高质量发展，制定了《X市医疗保障公共服务专项治理年工作方案》，梳理优化医保公共服务，对医保经办窗口设置、服务事项清单和办事指南进行优化。二是推进政务改革。规范推进“不见面审批”和“一件事”改革，探索并推广“五个办”，强化部门协同、上下联动，助力我市高质量发展，牵头开展“异地就医（转诊）一件事”，配合社保部门做好“退休一件事”、配合公安部门做好“出生一件事”、缩短原农村居民零星医疗费用受理业务办理时限、缩短医保关系转移业务办理时限、缩短照护保险业务办理时限。三是实现了基本医疗保险、大病医疗保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算；四是持续提升异地就医直接结算水平，完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，住院费用已实现全国联网结算，逐步实现省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单制”直接结算。五是切实加强医保队伍建设。坚持政治统领，落实全面从严治党“两个责任”，扎实开展“X”思廉日、“七一”主题党日等活动，持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，推动党务业务深度融合。加强行风建设，扎实开展思想作风建设，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，深入推进机关作风建设，打造群众满意的医疗保障服务。强化能力建设，突出政治素养和专业能力培养，统筹开展教育培训，全面开展局机关干部赴行政中心医保窗口跟班学习和医保中心赴X市医保中心培训学习制度，切实提升医保干部队伍能力。“七一”期间，医保局机关党总支被X市级机关党工委评为先进基层党组织。

（七）加强镇级医保平台建设

各镇（园区）建立了分管社会事务的镇领导牵头，财政所和社会事务办协同负责，村级组织为基础，政府购买服务专职医保经办人员的医保基层组织架构。公开招聘录用了X名镇级医保经办人员，在镇便民服务中心开展具体经办业务，推进服务下沉，形成镇级有机构、有专人、覆盖无死角的经办网络，做到“参保登记、个人缴费、权益查询”三不出村（社区），深化服务标准化、网格化、智能化建设，为参保人群提供方便、快捷、优质的服务。

（八）推进医疗服务价格、居民医保总额付费、按药品医用耗材招采三项关键改革

1.稳妥做好医疗服务价格动态调整试点工作。按照省医保局的试点要求，组织开展X市医疗服务价格动态调整试点工作，严格按照流程，做好方案编制、专家论证、群众座谈、网上公示、部门意见征求、社会稳定风险评估、政府常务会议上会讨论等工作，从2020年X月X日起正式实施。同时，密切监测政策执行情况，及时解决各类实际问题，确保社会稳定。

2.扎实推进县域医共体总额付费及按病种付费工作。我市是江苏省医保局医共体总额付费制度改革试点县市，前三年我们进行了大胆探索，取得了较好成效，积累了一定的经验。今年以来，医保部门与卫健委一起商量研究，向X市医保局汇报，进一步完善了市级统筹后我市居民医疗保险总额预付工作实施方案，并发文实施。持续推进总额控制下按病种付费为主的多元复合支付方式改革，