医疗保障局2024年度工作总结汇编（8篇）
目录
1.XX县医疗保障局2024年度工作亮点和2025年度工作思路2
2.XX县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划8
3.市医疗保障局2024年度工作总结及2025年度工作计划18
4.市医疗保障局2024年工作总结和2025年工作谋划23
5.县医疗保障局2024年度工作总结32
6.县医疗保障局2024年度工作总结和2025年度工作思路41
7.县医疗保障局2024年工作总结46
8.县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划53
XX县医疗保障局2024年度工作亮点和2025年度工作思路
2024年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键之年,是深入实施“十四五“规划的攻坚之年。在县委县政府的坚强领导下，县医疗保障局深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，结合党纪学习教育，围绕保障提质、改革赋能、服务升级、监管增效目标，推动全县医疗保障工作高质量发展。
一、2024年度工作总结
一是医保领域共同富裕建设彰显作为。全力做好参保扩面工作，全县医疗保险总参保人数52.86万人，户籍人口参保率99.78%，困难群众资助参保率达100%。2024年“天一甬宁保”参保人数27.8万人，参保率53.37%。困难群众医疗费用综合保障率达89.9%，有效防止因病致贫返贫。落实生育支持措施，将“人工授精”等14个辅助生殖类项目纳入医保支付范围。提升失代偿期肝硬化、阿尔茨海默病等五类特殊疾病患者的待遇保障水平，扩大药品耗材集采受众覆盖面，减轻个人费用负担。
二是医护融合模式初见成效。聚焦年老、重疾、残障等重度失能群体，创新失能人员“医康养护”一体化，入选省级农村公共服务典型案例。择优选强引进居家护理服务企业龙头，加强护理机构服务供给能力建设，推动“医、养、护”新业态产业模式形成，规范考核淘汰机制，扶持一批满意度、知晓率较高的定点护理机构。继续推进“医护结合”项目，扩大镇乡（街道）覆盖面，争取打造医护结合“XX模式”。
三是公共服务七优享提前超额完成。推进民生实事完成，涉及省4项均已提前完成任务。异地结算定点医院开通率达100%，基层医疗机构门诊报销比例≥50%，儿童孤独症政策内报销比例≥60%，均已提前达标。大力推动“医养结合”项目，将丹东、贤庠、定塘等基层医疗机构纳入长护险定点范围，落实长期护理与医疗护理的政策衔接，实现“医护协同”管理。
四是“十五分钟医保服务圈”持续升级。不断完善医保经办标准化体系和内控管理，提升医保精细化管理水平，聚焦群众医保经办新需求，持续推进医保政务服务增值化改革，建成覆盖全县的立体式医保经办网络，全面做实“15分钟医保服务圈”，医保服务覆盖率实现100%。升级“医银合作”合作共赢模式，拓展医保服务网点78家，下放医保业务7项。深化医医合作，建立医药、医险合作，23家合作网点以代办、帮办为主要服务模式为参保人提供近距离医保服务。
五是医保经办服务能力提质增效。落实“5点钟微课堂”制度，加强经办人员业务能力培训，充分发挥12393数智咨询平台效能，做好人工接听服务和线上文字答复，落实知识库优化工作。继续加大“医保工具箱”推广力度，推动线上办理医保业务。联合各乡镇建立流动医保服务站，对重点企业、重点领域、重点人群开展“五进”活动，对偏远乡村等定期提供政策咨询、业务办理等上门服务，持续优化“宣办问”一体化集成式服务模式和内容。
六是医保基金综合监管工作深入推进。扎实推进基金监管日常巡查和综合巡查。全面完成112家医药机构日常巡查及46家医药机构综合巡查工作。综合巡查期间积极引导医药机构开展自查自纠工作，引导医药机构自动退回违规基金。做好第三方外伤排查工作，共完成稽查外伤案件438件，保障基金合理支付。
七是党建引领作用不断拓展。依托理论学习中心组、“第一学习议题”等平台，深入学习领会党的二十届三中全会关于医疗保障工作的重大决策部署，贯彻落实习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，促进党的建设与医疗保障业务工作一体推动，深度融合。聚焦群众“急难愁盼”，找准突破口，拓展医险、医银、医医党建联建，打造党建服务矩阵，深入开展“三服务”活动，加大宣传力度，采取更多惠民生、暖民心举措，解决好人民群众急难愁盼问题。
八是清廉医保建设扎实开展。紧跟“清廉XX”建设步伐，立足医保基金安全责任田，织密医保基金监管网，加强岗位廉政风险教育，强化党员示范引领，构建内控管理闭环机制，坚持靶向发力，以扛起建设新时代清廉高地的使命担当和久久为功的执着，努力锻造一支“对党忠、标准高、工作实、自身清”的医保干部队伍，全力夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，全面推进清廉医保建设。
二、2025年度工作思路
一是推动两项参保扩面提质。完成省市下达目标任务，重点关注常住人口未参保人员、灵活就业人员、非本地户籍学生等群体参保。加强与公安、卫健等部门协作，打通暂住证、新生儿信息共享渠道，推进非本地户籍人员和新生儿参保工作。通过医保经办网络和服务职能延伸，推进户籍人口参保数据精细化管理，确保参保率达99.5%以上，困难群众参保率100%。持续推进“天一甬宁保”参保，重点提升学生、企业职工群体参保率，压实保险公司主体责任，做好赔付服务，加强赔付案例宣传，提高群众政策知晓率。
二是推动多元支付方式改革。推进门诊按人头包干付费、住院按DRG与总额预算相结合付费的多元复合式医保支付方式，科学制定医保基金的年度预算、决算，充分发挥医保付费方式的经济杠杆作用，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，提升医疗机构控费积极性。完善医保基金绩效考核指标体系，加强医保基金付费监测，提前介入、谋划、风险研判，加强“三色预警”等绩效评价指标检测，反馈并约谈医疗机构，做好医疗付费运行情况通报，为医保基金合理控费和提升医保服务质量打好基础。
三是深化“互联网+”医保服务。探索医疗费用结算新模式，试点“刷脸支付”，2025年争取实现智能无感支付全覆盖。扩大异地就医定点医疗机构“一站式”结算报销范围，2025年定点医院异地联网结算开通率保持100%。试点开发“智能询药比价系统”，一屏显示同一药品XX县内最高价格、最低价格，通过地图模式查询全域两定机构药品价格，实现“比价自由”，推动药品价格更加公开透明，努力解决群众配药难问题。
四是落实高效办成一件事。注重全生命周期服务保障，办好出生一件事、退休一件事、死亡一件事，推广生育津贴“无感办”，探索在职转退休业务“免申即办”。打通政务服务信息接口，实现参保登记、基本医疗保险参保人员历年账户家庭共济备案、异地长期居住人员备案等26个政务服务事项全程网办。
五是推进部门协同信息共享。强化医保、卫健、市场监管、审计、司法、公安、法院、检察院等部门协同配合，推进信息共享和互联互通，建立常态化协同监管机制，搭建网上联动平台，定期召开部门联席会议，打破相关数据壁垒，畅通基金监管提前介入渠道，形成监管合力，加大欺诈骗保打击力度。
六是健全全链条监管体系。针对重复收费、分解住院、低指征住院等各类违规使用医保基金问题，开展事前事中事后全链条监管。事前严把协议准入关，提高医保和长护定点申请门槛，推进药品追溯码信息采集，实现医保药品追溯码和参保人之间数据紧密性关联。事中加大协议期间监管次数，提升云监管力度，提高智能监控画面周转率，确保205家两定机构每周开展2次云监管，拓展“临点行动”检查范围，持续点上规范基金使用。事后充分发挥网上智能审核+线下人工审核作用，加大违规基金拦截力度；利用长护服务人员手机收集信标打卡、移动轨迹等全量数据，开展智能分析，实现护理服务全面监管。
七是注重医保人才队伍培养。建立医保人才培养机制，打造实干型、业务型、服务型干部队伍，定期组织业务培训和交流学习，提升干部职工的专业能力和综合素养，做到业务“一口清”“问不倒”。增强干部队伍社会责任感和服务意识，形成全员、全过程、全方位的医保服务合力，全力塑造“民生最优窗口”，助力建设“全民医保城市”。
XX县医疗保障局2024年工作总结和2025年工作计划
2024年，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻深入贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，落实国家、省、市决策部署，持续推动医保改革走向纵深，持续促进管理服务提质增效，群众待遇稳步改善，制度运行总体平稳，基金安全可持续。
一、2024年医保工作情况
（一）坚持党建引领，全面推动医保高质量发展。始终把政治建设摆在首位，学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育学习的成果，紧扣党纪学习教育，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深刻剖析思想根源，充分开展批评与自我批评，明确整改思路和措施。严格落实“三重一大”制度，作为加强党风廉政建设、落实党内监督的重要抓手，2024年，共开展20次党组会议；加强政治理论学习，共开展12次党组理论学习中心组学习会议。规范党内政治生活，落实“三会一课”相关制度，2024年，共召开5次党员大会、12次支委会，开展4次党课和12次主题党日活动。此外，紧扣党纪学习教育开展读书班1次，召开理论学习中心组学习、党组会、领导班子会等形式进行集体学习《条例》5次，通过“三会一课”、主题党日等开展《条例》学习7次，参学81人次，组织观看违法违纪干部警示教育片1次，邀请专家开办党纪学习专题辅导讲座1次，组织党员进党校学党纪7人次。
（二）落实十四届县委第五轮常规巡察整改工作。截至目前，我局在十四届县委第五轮常规巡察中发现的3大方面、20个分项问题、33个具体问题已全部整改完毕。落实巡察整改工作，一是提高政治站位。县医保局党组认真全盘认领巡察组反馈的所有问题，召开党组会3次，班子专题民主生活会1次，对反馈的问题进行逐一研究，制定整改方案，明确整改责任领导、责任人及整改时限。二是加强组织领导。县医保局党组切实承担起巡察整改主体责任，成立以党组书记为组长的巡察整改工作领导小组，分管领导为副组长，明确整改责任，形成了有效的整改合力。三是明确目标任务。坚持问题导向，强化问题意识，细化问题清单，对反馈的进行细化分解，逐一梳理，举一反三，逐条制定整改措施，明确整改落实责任人员和时限。四是强化跟踪督办。定期召开整改工作推进会和碰头会，强化督促检查。
（三）推进医保征缴，筑牢民生保障。截至11月底，XX县2024年度基本医保参保人数共99.16万人，其中：职工医保参保39.33万人，居民医保参保59.83万人，基本医保参保率稳定在95%以上。采取多重举措，持续实施全民参保计划。一是聚焦线上宣传。联合县融媒体中心以“医保+直播”的形式，开展《医保政策惠万家助力“百千万工程”》的音视频直播节目；在电视广播平台、微信公众号和罗浮新闻等平台发布《致全县基本医疗保险参保人员的一封信》、部门联合拍摄的居民医保参保缴费宣传视频，扩大宣传面；制作《2025年度惠州市居民医保参保缴费指南》PPT，录制“2025年度居民医保粤医保小程序缴费详细步骤”操作视频，指引市民积极参保。二是聚焦参保单位举办政策培训。举办全县医保政策培训，加大新施行医保政策的解读力度，扩大医保政策宣传覆盖面，让全县机关、企事业参保单位进一步了解医保政策，确保政策落实到位，推动惠民政策走深、走实。三是聚焦新生儿开展参保工作。联合县人民医院、县妇幼保健院开展暖心医保参保宣传。落实新生儿“出生一件事”。四是部门联动。召开了2025年度XX县城乡居民基本医疗保险参保缴费工作动员部署会议，对《2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费方案》及连续参保激励、断保后约束等相关政策进行了详细解读。
（四）“五进”活动促进医保政策宣传和培训常态化
积极开展医保政策进校园、进企业、进社区、进医院、进机关的“五进”活动。一是参保宣传进校园。在我县3家大中专院校开展大中专学生参保扩面“进校园”宣传活动，加大了基本医保参保扩面宣传力度。二是医保宣传服务进企业、进社区。联合XX县罗阳街道社区卫生服务中心前往金域华府住宅区对小区65岁以上老人开展医保政策宣传暨免费体检活动、在湖镇镇华通电脑（惠州）有限公司开展现场宣传活动、联合县司法局在休闲公园开展现场宣传活动。通过多次发放宣传资料、开展医保政策知识现场宣传，共同维护医保基金平稳安全运行。三是医保业务培训进医院、进机关。组织2024年度全县医保业务培训，面向全县各镇（街）、村（居）医保经办人员以及各定点医疗机构举办了三场次业务培训，共近600人参训。此外，分别在XX县第二人民医院、XX县第三人民医院深入开展以“基金监管同参与，守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金宣传月暨医保政策培训活动。
（五）持续深化“放管服”改革，优化医保公共服务。推动更多高频事项“就近办”“网上办”“舒心办”。截至目前，我县基层“惠民医保站”数量已达到79家，达到辖区内基层党群服务中心个数的15%以上，其中石湾镇实现了该镇党群服务中心“惠民医保站”全覆盖。我县定点医疗机构“惠民医保站”数量1家。截至12月底，全县“惠民医保站”共办理业务58479件，咨询人数达69167人。
（六）做好药品和医用耗材集采工作。截至12月底，组织医疗机构参与药品和医用耗材采购报量、审核报量情况及药品耗材政策落地执行68次，药品和医用耗材日常监测执行情况数据46次，提醒函22次、通报15次，对部分公立医疗机构的药品和医用耗材采购及药品情况进行了6次约谈。并联合县卫健部门对全县公立医疗机构药品和医用耗材采购及使用管理情况进行分组督导，并将督导情况下发至医疗机构。（其中：药品7批次，截至目前已完成7批次；医用耗材10批次，截至目前已完成10批次）；我县公立医疗机构药品累计采购入库金额XX亿元，特定品种自主采购XX万元；医用耗材累计采购入库金额XX亿元，特定品种自主采购入库金额XX万元。完成我市在2024年采购周期结束的国家和省组织17批次药品和医用耗材集采任务数（其中药品7批次、医用耗材10批次）。国家和省组织药品集采任务结束批次有7批次，耗材共有10批次结束了集采第一采购周期。一是做好医疗机构线上采购监管。每月按比例抽取一定数量的公立医疗机构，现场进行抽查核对医用耗材网采率，做好督查指导工作。二是加强对中选药品耗材使用环节监测。要求医疗机构应根据临床用药需求优先使用集采中选药品。
（七）强化医保基金监管，加大执法检查力度。2024年截至12月底，我局通过多种形式积极开展医保基金监管工作，共追回违规使用的医保基金约XX万元；完成办理行政处罚案件共计6宗，行政罚款约XX万元，完成执法数82宗，切实守住了人民群众“救命钱”的安全，有力惩戒了违法违规使用医保基金的行为。一是持续强化日常监管。发挥部门日常监管作用，加大日常检查力度，成立由行政执法人员、稽核工作人员等相关人员组成的医保基金专项巡查领导小组，加强和规范定点医药机构医保基金的日常巡查监督管理。二是组织全县定点医疗机构开展2024年自查自纠工作。组织各定点医疗机构完成本单位2024年度医保基金自查自纠工作，30家定点医疗机构通过自查自纠共退回违规医保基金约XX万元。三是开展“回头看”专项检查。检查全县30家定点医疗机构自2023年以来各级检查、省专项审计检查、医院自查自纠等涉及的医疗保障基金违规问题的整改落实情况。四是开展大数据线索核查工作。根据国家和市医保局下发的反欺诈大数据线索，通过现场询问、审核病历资料、查看系统等方式进行核查。五是开展“双随机、一公开”监管工作。截至目前共现场检查26家被抽取的定点医药机构，发现存在违规使用医保个账、药品进销存不符、现场无法提供数据等问题，将待我局进一步核查后依据相关规定进行处理。
（八）加大基金监管宣传力度，医保政策全面解读。一是加强组织领导，统筹协调推进。印发活动实施方案，成立工作小组。结合2024年宣传月活动，召开医保基金监管工作会议，全县一级以上共31家定点医疗机构参加，制作宣传海报和折页手册等约5万册，分发至各定点医药机构、参保群众，引入了“医保信用承诺书”环节，现场签订约5000份。组织县人民法院、县人民检察院、县公安局等9个部门有关负责同志参加了2024年惠州市医保基金监管集中宣传月活动启动仪式。二是强警示教育，强化以案促改。在局政府信息公开平台发布一例“以案释法”典型案例，通过以案释法，提升普法工作质效，提升全民法治素养，形成震慑作用；整理《XX县医保基金监管负面清单(第一版)》，先后4次向定点医药机构公布国家、省、市、县级医保基金监管负面清单，要求各定点医疗机构主要负责人强化责任意识。三是发挥网络优势，加强宣传报道。宣传月期间，充分利用网络资源，通过及时在局官网发布推送工作动态；与县融媒体中心积极合作，组织媒体集中报道；各定点医药机构通过新媒体平台(微信公众号、媒体号)进行线上宣传；共发布相关稿件62篇，相关定点医药机构共制作医保宣传视频10个。
（九）扎实做好医疗救助对象及非医疗救助对象困难人员医保服务保障工作。截至2024年12月底，根据民政局和乡村振兴局提供名册有效人数14011人，参加2024年居民医疗有13338人。医疗救助对象发生门诊（含门诊慢特病）报销结算有9220人、125925人次，统筹基金支出合计1675.49万元，医疗救助基金合计XX万元，大病医疗保险基金支出合计XX万元；发生住院报销结算有3138人、8195人次，统筹基金支出合计XX万元，医疗救助基金合计XX万元，大病医疗保险基金支出合计XX万元。做好我县医疗救助数据核对分析及返贫检测帮扶数据核查。对民政局、乡村振兴局每月推送的救助对象名单实行动态管理。
（十）优化医保经办服务，便民惠民效能提升。一是始终把群众满意作为检验工作成效的第一标准。认真接待处理群众来信来访，无超时限办理的情况，群众来信来访均有效化解。2024年，共办理信访件5宗，同比下降44.4%；网络问政及其他（集约化平台、互联网督查等）20宗，同比下降53.5%；“12345”政务服务热线工单816宗，平均办件时长少于5个工作日。二是强化两定机构协议管理。今年1-4季度批次共完成定点医药机构协议签订492家。截至目前，我县定点医药机构数量为751家，其中统筹结算的定点医疗机构35家，非统筹结算医疗机构（诊所）35家，定点零售药店共681家（其中职工门特药店10家，双通道药店4家）。三是开展XX医保“小博”智能服务。为满足公众需求，提高服务效率，开展XX医保“小博”智能服务，实现医保经办服务“加速度”，语音服务实现7*24小时不间断高效智能语音接待，由智能语音机器人进行咨询解答，遇到高复杂的问题再转人工，提高电话接通率。自启用以来，截至12月底，XX医保“小博”平台语音服务总接待7840人次。其中AI机器人应答回4959人次，申请转人工4507人次，转人工接待率为57%；全县人工接听2881人次，人工接听率为64%，外呼接通281人次。平台共接待提问量17617个。四是强化医保经办队伍建设。我局2名经办业务骨干在2024年度广东省医保经办系统练兵比武大赛中助力惠州市经办机构代表队取得总分排名全省第三的优异成绩，荣获“全省医保经办机构集体奖二等奖”。其中1名业务骨干还获得“全省医保经办机构个人一等奖”。
二、2025年工作计划
（一）推进基本医保参保扩面工作。一是集中开展线下宣传活动。利用定点医疗机构、各级医保经办窗口、惠民医保站做好基本医保参保宣传。二是利用平台拓展线上宣传。借助局政务网、融媒体中心及其微信公众号和视频号等官方新媒体渠道，发挥权威性、群众普遍认可的优势，加强对基本医保参保的宣传。
（二）加强医保队伍建设。一是加强基层医疗机构和医保经办队伍建设。充分发挥镇村作为服务城乡居民的区域中心作用，持续提升基层医保经办水平。二是加强医保基金监管队伍建设。加强政策解读，提升业务水平，通过开展集体学习、业务培训，提升局系统工作人员特别是执法人员的专业水平和综合能力，建立独立、高效、专业的执法队伍。
（三）做好药品和医用耗材采购和督导工作。组织医疗机构完成我市2025年采购周期结束的国家和省组织药品和医用耗材集采任务。每半年组织对我县公立医疗机构药品和医用耗材的采购使用和管理情况的抽查督导。
（四）严厉打击欺诈骗保行为，开展专项整治工作。根据上级工作安排，聚焦年度工作重点，开展专项整治工作。依法查处欺诈骗保案件，曝光典型案例，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，守护好群众的“看病钱”“救命钱”。
（五）加快推进医疗保障基金智能审核和监控工作。积极推进智能监管子系统落地应用，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，加强智能审核事前提醒功能的使用。加快推进医保药品耗材追溯码信息采集工作，实现定点医药机构全面开展扫码入库工作。
（六）继续开展好医保经办工作。落实好医保政策，持续推进医保经办精细化管理，为定点医药机构及参保人提供更优质、高效、规范的医保经办服务。
